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第1跖趾关节融合术研究进展
作者:admin  日期:2021-11-14 22:22 来源:未知 浏览:

  第1跖趾关节融合术是治疗第1跖趾关节疾病或创伤的手术方式,以解除疼痛和矫正畸形为主要手术目的。最早在19世纪60年代就有采用第1跖趾关节融合术治疗足拇外翻的报道。大多数临床医师建议将第1跖趾关节融合作为矫正严重足拇外翻、拇趾僵硬,以及创伤性及神经肌肉因素诱发的第1跖趾关节畸形的主要手术方法。此外,第1跖趾关节融合术也可以用于涉及第1跖趾关节失败手术的翻修。第1跖趾关节融合术的原理就是维持第1跖趾关节的稳定性及第1跖列的长度,从而使拇趾能够承受更多的负重。笔者就第1跖趾关节融合术的研究进展作一综述,报道如下。

  第1跖趾关节融合适用于治疗足拇外翻角>40°且第1、2跖间角>15°的严重足拇外翻畸形,类风湿性关节炎、创伤性关节炎、其他原因引起的拇趾关节炎及拇趾僵直,以及神经肌肉因素诱发的第1跖趾关节畸形。第1跖趾关节融合术最用于治疗足拇外翻和拇趾僵硬。对于MTP钢板内固定手术失败也是一种极好的翻修方案。

  第1跖趾关节融合术作为一种终极治疗手段,其禁忌证较少,主要包括足部感觉缺失、趾间关节病变、感染及患者无法忍受第1跖趾关节丧失活动能力和不能穿高跟鞋。

  第一跖趾关节融合的手术步骤大致分为手术入路的选择、关节面的处理、融合角度及内固定物的选择等步骤,其中以关节面处理和内固定物选择最为关键,对融合率影响最大。手术切口起自趾间近端,沿足拇长伸肌内侧缘延长至跖趾关节,长约5CM,依次切开皮肤、皮下组织,切开关节囊,并沿关节囊锐性分离,充分显露第1跖趾关节背侧、内侧和外侧,彻底切除跖趾关节周围的滑膜及韧带。制备凹凸关节面可以使融合角度的选择更加方便,且其技术要求更低,骨量的损失更少,推荐使用杯状动力锉来制备凹凸关节面。

  根据需要可用咬骨钳咬除骨赘或切除多余的骨质,或者处理关节面之前也可以不切除骨质而直接锉骨。将直径1.5mm克氏针沿跖骨纵轴置入跖骨头,选择与之相对应的骨锉,用凹状的阳锉磨出一个杯状的凸面,骨锉的选择应由大到小。再将克氏针置入近节趾骨基底部,然后用凸状的阳锉磨出一个杯状的凹面,骨锉的选择应由小到大。用咬骨钳咬除骨赘,用摆锯切除第1跖骨远端关节面,产生一个稍向背侧及外侧成角的平整骨面,注意保留跖骨长度。将跖骨和趾骨摆至合适的角度,仔细确认近节趾骨基底部与之前跖骨头切面的关系,平行截骨,建议切除近节趾骨整个关节面及软骨下骨。将两侧平行的切面对合,仔细确认对线,截骨面硬化严重者用克氏针在硬化的骨面上钻孔。去除拇趾的旋转以矫正旋前,用2枚克氏针交叉固定(这种处理关节面的方法对术者要求较高)。

  融合角度的选择按一般准则,理想的对线°背伸,消除旋转。内固定物主要有背侧钛板联合加压螺钉、交叉克氏针、交叉螺钉、轴向单枚加压螺钉。背侧钛板和加压螺钉是骨融合术广泛使用的内固定组合,可在骨融合后提供非常好的稳定性。背侧钛板目前常用锁定板和非锁定板,与非锁定板相比,锁定板的生物力学稳定性更好,但相应的骨折不愈合发生率也更高,且越靠近皮质越不容易愈合,这可能与骨接触不足且没有给予骨接触面更大的压力有关。同时有研究表明,交叉螺钉和背侧钛板的组合增强了稳定性,保持关节压缩,融合率达到97%。内固定操作时将处理好的关节面对齐并仔细检查对线,若外侧足趾稍向内侧偏离,可将截骨面稍稍摆在外翻的位置。

  对于凹凸对合的骨面,可以通过单纯改变拇趾的位置来调整各维度对线;对于平整骨面,还需要进一步切除骨质才能达到理想的对线mm克氏针临时固定以维持处理好的骨面,有必要的话置入内固定之前还可以交叉置入第2枚克氏针以加强稳定性。在跖趾关节背侧放置1块6孔钛板,钛板预定为15°外翻及20°背伸,以利于实现第1跖列合适的对线枚背侧向跖侧的双皮质螺钉固定,拔出克氏针后再交叉置入1枚螺钉以加强固定截骨面。此外,还可以由内向外置入1枚直径4.0mm空心钉穿过截骨面。在近节趾骨中线的偏下方朝向近端和外侧置入导针,将趾骨内侧皮质钻孔,置入24~30mm长的空心钉并埋头,置入螺钉时拔出与之角度一致的克氏针,以尽可能加压空心钉。用咬骨钳咬除剩余的骨质突起或残留的内侧凸起,切除增生的滑膜,分两层缝合切口,需缝合伸肌腱下方的关节囊,间断缝合皮肤,加压包扎。

  截骨面的固定有不同的方式,原则是在保证融合率的前提下能尽快行走。有时类风湿性关节炎合并骨质疏松患者可能无法用钛板螺钉固定,此时建议使用克氏针固定截骨面。处理关节面的方式与之前相同。将跖趾关节复位至合适的对线(内外翻、背伸或跖屈、旋转),将1枚克氏针从近端向远端置入并穿出跖趾关节,第2枚克氏针与第1枚交叉置入,将克氏针穿出皮肤的部分剪短并弯折。切除增生的滑膜,间断缝合关闭切口,加压包扎。交叉螺钉固定操作步骤与交叉克氏针固定类似,与克氏针相比,经验性认为螺钉的强度要优于克氏针,然而采用螺钉固定时第1枚螺钉可能干扰第2枚螺钉,进而造成对融合面对齐的不利影响。不过就融合率来说,交叉克氏针与交叉螺钉固定并无明显差异。

  有学者曾提出采用单个加压螺钉固定,固定强度要强于交叉克氏针,且术后内固定物对软组织及皮肤的刺激性较小,这样就在很大程度上避免了二次手术取出内固定物。但是同样有学者质疑只采用单个螺钉固定的稳定性,不过直径足够大的螺钉可给予髓腔足够大的压力,就能够提供很好的稳定性,最长直径可达6.5mm,可使单一髓内螺钉固定的融合率达到90%,且满意度达到95%,只要保证髓内螺钉产生扩髓的效果,就可以产生很好的稳定性。手术操作步骤:处理关节面的方式与之前相同;将1枚克氏针从近端向远端置入并穿出趾骨近端。将克氏针突出近节拇趾基底的部分剪短,电钻头夹持克氏针远端部分。将跖趾关节复位至合适的对线,另一只手握住电钻柄,将克氏针穿过截骨面,进入跖骨,直至术者感觉其穿过第1跖楔关节,再沿克氏针置入1枚空心钉。切除增生的滑膜,间断缝合切口,加压包扎。无论是使用克氏针还是单个髓内螺钉,在患者骨质较差的情况下都有将跖骨头击碎的风险。

  传统第1跖趾关节融合术并不涉及对籽骨的处理,有学者提出在传统跖趾关节融合术的基础上加用籽骨融合术,可以避免籽骨处出现疼痛并增加稳定性,甚至可以在一定程度上提高融合率(这可能与融合区域血供增加及稳定性增强有关)。

  在少数情况下(主要涉及第1跖趾关节的翻修手术),第1跖趾关节骨量丢失严重,第1跖列长度明显缩短。由于第1跖列负担着前足1/3的重量,在行走时承受自身40%~60%的体重,所以在截骨处用植骨术植入骨块来恢复第1跖列的长度是必要的。取自体髂骨移植是一种成熟而有效的方式,将取自髂骨的骨块放置于近节趾骨与跖骨头之间来恢复第1跖列长度,随访结果显示效果良好,而且对患者术后的日常生活能力并无影响。一旦使用植骨块,手术出现并发症的可能性大大增加,骨折愈合时间也会随之延长。同时,建议患者保持长时间的非负重状态,以促进骨块融合,降低畸形愈合发生的概率。

  术后24h解除加压包扎,可穿免负荷鞋或用足跟及足外侧行走以避免拇趾受压。患者术后第6周、第3个月、第6个月、第12个月进行影像学评估,直至骨性愈合,骨完全愈合时间需要10~12周。

  由于拇趾在行走过程中承受了大约50%的体重,所以对于该手术而言,最重要的就是拇趾的位置摆放和术后能否骨性愈合。第1跖趾关节融合术后患者满意度在90%左右,尤其对严重足拇外翻而言,患者减轻疼痛的诉求基本得到满足,最大的改善是在解除疼痛和矫正畸形后,患者的日常活动能力以及强度较低的体育运动(如长时间步行、慢跑及使用跑步机锻炼等)均未见明显障碍。对于很多女性患者来说,主要的限制是无法穿高跟鞋行走。

  第1跖趾关节融合率取决于关节面的制备和内固定物的选择。对于融合的成功率,虽然各种文献的报道都不尽相同,但基本都在90%左右。推荐在采用加压板固定时加用1枚加压螺钉固定,这样在保证固定强度的同时给予轴向加压,促进融合,有报道称这样的融合率可达到95%。此外,背侧钛板对于骨质较差的患者有更好的分散压力的作用。

  有报道称当足拇外翻角<20°时趾间关节炎的概率将会提升,但是经长期随访后,绝大多数患者并无明显相关主诉,所以对于外翻角是否要>20°并无要求,推荐外翻角在15°左右。背伸角建议维持在20°~25°,过度背伸会导致籽骨下压力过大,而过度跖屈会导致拇趾尖压力过大。有报道称术前跖间角越大,术后被矫正的程度就越大,一般能达到40%,推测这可能与融合后拇趾屈肌、伸肌及内收肌产生一定的矫正作用有关,而这种矫正作用基本上能达到或接近正常的跖间角范围(9°),不建议特殊矫正跖间角。

  内固定物突出常发生在使用钢板内固定的患者中,患者常在手术1年以后要求将内固定物去除,而这并不影响手术效果。骨不愈合的发生率在5%左右,但其中多数患者未出现症状,所以骨不愈合在多数情况下并不影响患者满意度。对于拇趾僵硬的患者,可在硬化骨表面打孔,以促进血流。在坚强内固定下,骨畸形愈合的发生率相对较低,钢板内固定后发生畸形愈合的概率为3.8%,且均为外翻畸形。螺钉固定畸形的概率为5%~6%,且多发生背屈畸形。第1跖楔关节退变性关节炎也曾在融合后出现,但是常常也会伴有对称性改变,所以该并发症是否与融合相关仍有待商榷。籽骨痛出现后可行籽骨切除术,也可在融合时加用籽骨融合术,这样就避免了二次手术。第1趾间关节炎时有发生,可能与融合的角度及融合方式有关,但患者无明显主诉,而且在长期随访中并无恶性进展,所以在没有明显症状的前提下可不予治疗。

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